유물 열람 허가신청서
접수번호		접수일		처리기간	4일
신청인	성명	기관명
주소	전화번호
전자우편 주소
팩스번호
소장품 번호	유물 명칭	유물 수량	열람 수량	비고
				칸이 모자라면 별지에 적어 첨부합니다.
열람 일시	년 월 일
열람 인원	연번	성명	전화번호
열람 목적	□학술논문 □학위논문 □연구자료 □기타( )
귀 박물관 소장유물을 열람하기 위하여 위와 같이 신청하오니 허가해 주시기 바랍니다. 열람을 할 때에는 「남도의병역사박물관 관리 및 운영 조례」와 귀 박물관의 지시에 따를 것을 서약합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
남도의병역사박물관장	귀하
구비서류	박물관장이 정하는 규정에 따릅니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통 보
신청인		처 리 기 관 [남도의병역사박물관]		처 리 기 관 [남도의병역사박물관]		처 리 기 관 [남도의병역사박물관]
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

소장품 번호	유물 명칭	유물 수량	열람 수량	비 고 (도록명 및 페이지수)

	< 개인정보 수집 및 이용 동의서 >
남도의병역사박물관은 (소장품 열람·복제 제반 절차에 따라) 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 하오니 이에 대한 내용을 숙지한 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 1. 개인정보 수집·이용 목적 - (소장품 열람·복제 신청 및 허가) 2. 개인정보 수집항목 - 수집항목: 성명(단체명), 주소, 전화번호, 전자우편 주소, 팩스번호 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 수집된 개인정보는 해당 행정 문서 보유기간(10년) 후 해당 정보를 파기합니다. - 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보는 수집자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 위의 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 (소장품 열람·복제 신청 접수)가 불가하오니 이 점 양해하여 주시기 바랍니다.
개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? 동의함 ( ) / 동의하지 않음 ( ) 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 남도의병역사박물관장 귀하